。在西方人群中，子宫内膜异位症在育龄妇女中的发病率为2%-10%，约50%的不孕妇女受其影响，然而其对西方女性造成的确切影响仍是未知的。其在亚洲人群中的影响也不明确，但一些研究认为其对亚洲妇女的影响更重。

。在亚洲，关于诊断延迟的研究不多，但在亚洲人群中的诊断可能会更早，包括因为文化和社会经济障碍限制了获得医疗服务。延迟诊断会导致症状持续存在，并对女性生活质量和生育能力产生不利的影响。目前诊断子宫内膜异位症方法的局限性可能是导致诊断延迟的原因。

(相关资料图)

。此外，对潜在的相关激素和炎症异常以及子宫内膜异位症的治疗靶点的认识不断提高，出现了一些新的疗法。虽然子宫内膜异位症的临床诊断和药物治疗模式的改变需要考虑如何更好地为病患提供以患者为中心的诊疗，但包括亚洲，现有的指南和建议并不能反映当下的实践和新兴的证据基础。

。还评价了关于子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理的文献及其对当前临床实践的适用性，主要集中在亚洲。这项工作是对这些讨论的总结，并为亚洲人群子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理提供了共识指导。

。然而，腹腔镜检查的局限性包括手术风险和依赖可识别的盆腔病变，它未将子宫内膜异位症视为一种表现多样的全身性疾病。虽然子宫内膜异位症常在组织学上被定义，但病变的存在并不能作为患者症状的唯一解释。相反，缺乏临床特异性症状并不能排除子宫内膜异位症。此外，目前还不能通过疾病特征或生物标志物来识别子宫内膜异位症，且其主要症状，如盆腔疼痛和不育，可能被错误地归因于其他病因。

。

。其它支持子宫内膜异位症的诊断包括既往的腹腔镜诊断或阳性家族史。

，但对非甾体抗炎药(NSAIDs)无反应的顽固性疼痛的青少年也应考虑子宫内膜异位症，尤其在有家族史的青少年中更应重视。因此，应该鼓励青少年描述她们的月经情况，因为在这个年龄段中，对痛经的错误认知可能会导致诊断延迟。

，应作为临床诊断的一个重要组成部分。通过查体和腹部触诊，并结合患者年龄和性生活史，对其进行双合诊或三合诊，以发现腹部肿块和/或盆腔体征(例如，盆腔器官活动度下降，可见的阴道病变，阴道后穹隆结节，子宫后屈固定)。盆腔检查应包括阴道视诊、触诊，子宫的位置、大小、活动度或压痛，了解盆腔压痛情况。直肠阴道检查或道格拉斯窝(POD)触诊，可发现深部子宫内膜异位灶(DE)。值得注意的是，盆腔检查的敏感性和特异性仅对于可触及的病变(例如，卵巢子宫内膜异位囊肿超过正常卵巢大小，直肠阴道检查时触及的囊肿或POD肿块)，而对其他类型的敏感度不高。

子宫内膜异位症的严重程度。影像学检查可用于发现子宫内膜异位灶、卵巢囊肿及其他结节、肿块和盆腔疾病。然而，对于一些特定类型，如腹膜型和卵巢表面病灶，其准确性是有限的。

。国际深度子宫内膜异位症分析(IDEA)小组提供了4个基本步骤，用于疑似子宫内膜异位症的超声检查，包括：

反折中存在深

。而在检查超过50例患者后，对该技术的熟练程度会有所提高。

。

。由于子宫内膜异位症对患者的身心健康、卵巢储备功能和生活质量的不利影响进一步提升了在没有组织学诊断的情况下开始治疗的重要性。

。在现有的激素治疗中，我们认为孕激素是子宫内膜异位症早期管理的一线治疗选择之一。

，并延伸出了几种相关疗法的发展。孕激素被认为是通过使子宫内膜组织的脱膜化和萎缩来发挥作用，其作用机制是抑制基质金属蛋白酶和血管生成。孕激素对炎症通路的影响也有相关报道，对于一部分女性来说，孕激素对子宫内膜的作用受损可能导致一些激素治疗无效，然而合成孕激素可能通过对孕激素受体和促炎细胞因子的作用来克服耐药性。

，同时观察到大量的安慰剂效应，但对6个月或更长治疗持续时间的评估是有限的。因此，基于目前的证据，一些指南建议，在怀疑或确诊子宫内膜异位症的妇女中，使用孕激素可以有效治疗子宫内膜异位症相关的疼痛，并且不会对随后的生育能力产生不利影响

。此外，我们建议需要治疗的育龄妇女可以使用孕激素治疗，以保留生育能力，因为现有的非激素类药物治疗不能抑制子宫内膜异位症的进展。

。COCs还可减轻子宫内膜异位症相关的性交痛、痛经和非经期疼痛。尽管COCs有效性的证据有限且缺乏针对该特定适应症的的许可，但其已被广泛周期或连续用于治疗子宫内膜异位症相关症状；这被认为至少在一定程度上与其非子宫内膜异位症的益处有关，包括避孕和控制月经周期。

，通过使用含雌激素的COCs补充内源性雌激素可能导致疾病恶化。此外，虽然COCs可以有效地使在位子宫内膜萎缩，但没有足够的证据表明其可以有效地降低子宫内膜异位灶的活性。鉴于这些局限性，对于子宫内膜异位症的药物治疗，与COCs相比，口服孕激素治疗通常是更好选择，因为口服孕激素并不会因患者年龄和吸烟状况而禁忌使用；既不增加血栓形成的风险，也不诱发闭经；并具有一般良好的耐受性特征。

，因此可能需要终身的管理。建议使用药物治疗以避免重复手术，因为手术具有内在的风险，且重复手术可能导致引起疼痛的粘连，并对卵巢储备功能产生不利的影响。因此，患者可能需要长期药物治疗。

，它结合了19-去甲睾酮和孕酮衍生物的药理特性，对孕激素受体具有高度特异性，且雄激素、雌激素、糖皮质激素和盐皮质激素活性较低。此外，地诺孕素具有体外抗炎和孕激素受体上调活性，能够改善患者对药物治疗的反应方面的功效。

。一项为期5年的研究发现，地诺孕素(2 mg/天)有效减少子宫内膜异位症相关的盆腔疼痛，并避免术后疼痛复发

。然而，与GnRH激动剂相比，地诺孕素组出现不规则阴道出血的频率更高。这些结果与另一项关于地诺孕素对比安慰剂和GnRH激动剂的5项RCT的系统综述基本一致。值得注意的是，第二篇系统综述发现地诺孕素和布舍瑞林鼻内喷雾剂在改善生活质量方面似乎同样有效，但地诺孕素与其他GnRH激动剂对生活质量影响的比较无法确定，因为没有符合作者纳入标准的随机对照试验。然而，一项为期24周的随机对照试验发现，与醋酸亮丙瑞林组比较，地诺孕素组的生活质量显著改善。

，随后诱导闭经和进行性子宫内膜萎缩，被认为可抑制盆腔病变和缓解子宫内膜异位症相关疼痛。然而，GnRH激动剂会引起雌激素缺乏的症状，包括骨密度降低、突破性出血、阴道干燥、易怒、疲劳、头痛、抑郁和皮肤问题。鉴于子宫内膜异位症的慢性特质及GnRH激动剂的不良反应使其不能长期使用，并且没有足够的证据表明使用较低剂量的GnRH激动剂(即“回调”治疗)的益处。因此，我们只推荐短期GnRH激动剂治疗，因为长期使用有骨量减少的风险。此外，我们推荐激素补充疗法以防止GnRH激动剂治疗期间的骨质流失和低雌激素相关症状。这项建议得到了一项前瞻性、非随机试验数据的支持，该试验对患有复发性子宫内膜异位症相关慢性盆腔疼痛的妇女进行了研究，这些妇女在接受GnRH激动剂治疗4-6个月后，接受地诺孕素(1-2mg/天)治疗12个月后，盆腔疼痛得到缓解，在未达到最大骨密度的年轻女性和青少年中使用GnRH激动剂需要慎重考虑

。然而，非甾体抗炎药对原发性痛经的良好效果支持其用于子宫内膜异位症相关疼痛的镇痛，尤其可考虑用于仅有痛经且无其他子宫内膜异位症症状的年轻患者。

。此外，非甾体抗炎药通常不足以治疗确诊为子宫内膜异位症或有痛经以外症状的患者。因此，我们建议非甾体抗炎药只能作为子宫内膜异位症相关盆腔疼痛的附加短期治疗。

，但方法还没有标准化。一致的临床诊断和治疗方法对于优化患者诊疗和结果是必要的。目前还没有一种既利用临床诊断又利用现代治疗方法进行早期管理的有效方法。基于我们对近期国际指南和共识以及有关子宫内膜异位症临床诊断和早期管理的文献的现有证据的考虑，我们提出了一种融合亚洲人群子宫内膜异位症临床诊断和早期管理的方法(图1)。值得注意的是，这种方法的进一步评估和纳入常规实践将需要考虑其对诊断率和患者结果的影响。此外，由于手术和术前药物治疗的作用，以及辅助生殖技术(ART)前药物治疗的作用是患者治疗过程中的重要方面(即“子宫内膜异位症的生活”^[21])，这些都包含在诊疗方法中，但对它们的深入考虑超出了我们的综述范围，我们侧重点是子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理。

译者：翁秀兰

审校专家：谢熙 孙蓬明

来源：妇产科网 公众号